様式第10号(第21条関係・第22条関係)
一般・退職(本人・扶養)
北海道国民健康保険　　　限度額適用　　　認定申請書
限度額適用・標準負担額減額
被保険者証記号番号	記号	士幌	番号		
適用減額対象者	氏名
(個人番号)	
（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	生年月日		
	世帯主との続柄		性別		
長期入院	該当　・　非該当	長期入院該当年月日	年　　　月　　　日	
※ここから下は長期入院該当者のみ記入してください。	入院日数合計　　　　　　　　　　　　日	
①	申請日の前の1年間の入院期間(日数)	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで　　　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
②	申請日の前の1年間の入院期間(日数)	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで　　　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
③	申請日の前の1年間の入院期間(日数)	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで　　　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
④	申請日の前の1年間の入院期間(日数)	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで　　　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
　上記のとおり申請します。
　　　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者(世帯主)　住所　士幌町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　  　　  　　　　　　　　　　  　　　　  　
士幌町長　様　　　　　　　　　    　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
保険者処理欄	認定等	イ　 市町村民税非課税証明書　　　ロ　 添付書類
ハ　 保護申請却下通知書
ニ　 公簿(　 　　　 　年度町民税課税台帳)
ホ　 却下(理由　　　　　　　　　　　　　)	受付番号(第  　 　 号)
交付番号(第　　　　号)	
	標準負担額差額支給　　有　・　無	標準負担額差額支給台帳受理番号（第　　　　号）	

決裁	課長	主幹	担当主査	担当	受付	年　　月　　日	
					認定	年　　月　　日	
					交付	年　　月　　日	
認定証適用区分	　　　 ア	　　　 イ	　　　 ウ	　	エ	オ	
	現役並みⅡ	現役並みⅠ