様式第11号(第21条の2関係・第22条関係)
(表面)
北海道国民健康保険　限度額適用・標準負担額減額認定申請書
被保険者証記号番号	記号	士幌	番号		
適用減額対象者	氏名
(個人番号)	
（　　　　　　　　　　　　　　　）	生年月日	年　　　月　　　日	
	世帯主との続柄		性別	男　　・　　女	
長期入院	　　該当　　　・　　非該当	長期入院該当年月日	年　　　月　　　日	
※ここから下は長期入院該当者のみ記入してください。	入院日数合計　　　　　　　　　　　　日	
①	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで　　　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
②	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで　　　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
③	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで　　　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
④	申請日の前1年間の入院期間(日数)	　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日から
　　　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日まで　　　　　日間	
	入院をした保険医療機関等	名称		
		所在地		
　上記のとおり申請します。
　　　　　　　　年　　　月　　　日
申請者(世帯主)住所　士幌町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
士幌町長　様　　　　　　　　　　　　　個人番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
保険者処理欄	認定等	イ　　市町村民税非課税証明書　　　ロ　添付書類
ハ　　保護申請却下通知書
ニ　　公簿(　　　　　　年度町民税課税台帳)
ホ　　却下(理由　　　　　　　　　　　　　)	受付番号(第　　　　号)
交付番号(第　　　　号)	
	標準負担額差額支給　有・無	標準負担額差額支給台帳受理番号(第　　　　号)	
	高額療養費支給　　　有・無		

決裁	課長	主幹	担当主査	担当	受付	年　　月　　日	
					認定	年　　月　　日	
					交付	年　　月　　日	
低所得区分入力	1：非課税	2：基準額以下	入力		
認定証適用区分	区分Ⅱ	区分Ⅰ			

(裏面)

限度額適用・標準負担額減額認定申請書、高額療養費支給申請書の添付書類

所得の状況	
氏名
（個人番号）	
（　　　　　　）	
（　　　　　　）	
（　　　　　　）	
　　　　　年中の収入	●公的年金
(老齢基礎年金、老齢厚生年金、退職共済年金、老齢年金、退職年金等)	
　　　　　　　円

　　　　　　　円

　　　　　　　円

	●給与
(パートの収入等含)	
　　　　　　　円	
　　　　　　　円	
　　　　　　　円	
					
	●年金・給与以外の所得
(　　　)所得
　<収入―必要経費>	
　　　　　　　円
	
　　　　　　　円
	
　　　　　　　円
	
(注意)
・上記については、低所得Ⅰの区分の適用を受けることを希望する場合について記入してください。低所得Ⅰの区分は、ご本人及び同じ世帯の被保険者(擬制世帯主を含む。)の方全員が市町村民税非課税であって、ご本人及び同じ世帯の被保険者(擬制世帯主を含む。)の方それぞれの給与、年金等の収入から必要経費・控除額(年金については控除額65万円)を引いたとき各所得がいずれも0円となる場合に対象となります。
・ご本人及び同じ世帯の被保険者(擬制世帯主を含む。)の方全員について、それぞれの所得額を公的年金・給与・その他の所得に分けてご記入ください。
・所得は、すべてご記入ください。ただし、退職金及び公租公課の対象とならない所得(障害又は遺族に係る年金・恩給等、戦没者等の遺族に対する特別弔慰金、児童手当・児童扶養手当等、災害弔慰金等など)は除きます。
・公的年金等源泉徴収票、給与源泉徴収票等の所得が確認できる書類を添付してください。ただし、1月1日において当町に住所がある方の公的年金所得の場合については、公簿等で確認できるため添付書類は不要となります。