別記第5号様式(第5条関係)

犬の死亡届

　　年　　月　　日　

　士幌町長様

届出者	住所士幌町　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
　　狂犬病予防法第4条第4項の規定により、次のとおり犬が死亡したことを届け出ます。

1	犬の登録状況	登録年度	年度	登録番号	　	　	　	　	　	　	
2	犬の所有者	住所	　	
		氏名	　	
3	死亡年月日	年　　　月　　　日	
4	備考	　	

　注　死亡した犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票を添付してください。ただし、理由があって添付できないときは、4の備考欄にその理由を記載してください。