第１号様式（第５条関係）

転入費用助成金交付申請書

年　　月　　日　

士幌町商工会会長　様

　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先（電話）　　－

　転入費用助成金の交付を受けたいので、士幌町移住促進助成事業実施要領第５条第１項の規定により、関係書類を添えて、次のとおり申請します。
記
１　賃貸住宅の住所	士幌町字	
２　貸し主		
３　仲介料	金　　　　　　　　円（税抜き）	
４　移住者名		
		
５　申請者勤務先
　　住所・名称	住　所　　　
名　称　　　
電　話　　　	
６　助成金交付申請額	仲介料　　　　　　　円×10/10（1/2）＝
※５００円単位　　　　　　　　　　　＝	
７　添付書類	□　本人証明（運転免許証等）
□　世帯全員の住民票（写し）
□　仲介料領収書（写し）