第3号様式の2(第3条関係)

廃止・休止届出書

年　　月　　日

　士幌町長　様

事業者	所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　	

　次のとおり事業の廃止(休止)をしましたので届け出ます。

　	介護保険事業者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止(休止)する事業所	名称	
	所在地	
サービスの種類	　	
廃止・休止の別	廃止・休止	
廃止・休止した年月日	　　年　　月　　日	
廃止・休止した理由	　	
現にサービス又は支援を受けていた者に対する措置	　	
休止予定期間	　　　　　　年　　月　　日～　　　　　　年　　月　　日