第5号様式(第5条関係)
　	受付番号	　	
指定地域密着型(介護予防)サービス指定更新申請書
年　　月　　日
　士幌町長　様
申請者　　所在地　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　
　介護保険法に規定する事業所に係る指定を受けたいので、下記のとおり、関係書類を添えて申請します。
　	事業所所在市町村番号	　	
申請者	フリガナ	　	
	名称	　	
	主たる事務所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　北海道河東郡士幌町	
		(ビルの名称等)	
	連絡先	電話番号	　	FAX番号	　	
	法人の種別	　	法人所轄庁	　	
	代表者の職名・氏名・生年月日	職名	　	フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　北海道河東郡士幌町	
		　	
指定を受けようとする事業所の種類	事業所の所在地	(郵便番号　　　―　　　　)
　　　　　北海道河東郡士幌町	
		　	
	同一所在地において行う事業の種類	実施事業	現に受けている指定の有効期間満了日	
	地域密着型(介護予防)サービス	夜間対応型訪問介護	　	　	
		認知症対応型通所介護	　	　	
		小規模多機能型居宅介護	　	　	
		認知症対応型共同生活介護	　	　	
		地域密着型特定施設入居者生活介護	　	　	
		地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護	　	　	
		介護予防認知症対応型通所介護	　	　	
		介護予防小規模多機能型居宅介護	　	　	
		介護予防認知症対応型共同生活介護	　	　	
介護保険事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
指定を受けている他市町村名	　	
備考1　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
　　2　「法人の種別」欄は、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有限会社」等の別を記入してください。
　　3　「法人所轄庁」欄、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。
　　4　「実施事業」欄は、今回指定更新申請するものについて、該当する欄に「○」を記入してください。
　　5　「現に受けている指定の有効期間満了日」欄は、該当する欄に事業の有効期間満了日を記載してください。
　　6　添付資料については、指定申請時の様式を参照してください。