別記第1号様式(第5条関係)
士幌町障がい者等の通所施設等交通費及び訓練費助成申請書（路線バス・自家用車用）
申請者記入欄	通所者氏名	　	生年月日	　　　　　年　　月　　日生（　　歳）	
	通所施設等名		通所期間	　　年　　月　～　　年　　月まで	
	路線バス	停留所名	　	～	　	片道運賃	　	円	（小人　　　　円）	
		停留所名	　	～	　	片道運賃	　	円	（小人　　　　円）	
		通所者	片道利用日数	　	日×	片道運賃	　	円＝	　	　	円（A）	
			片道利用日数	　	日×	往復運賃	　	円＝	　	　	円（B）	
			障害者手帳等によるバス運賃割引利用の有無	　	　	有	・	無	　	　	　	
		介護者	片道利用日数	　	日×	片道運賃	　	円＝	　	　	円（C）	
			片道利用日数		日×	往復運賃		円＝			円（D）	
			障害者手帳等によるバス運賃割引利用の有無	　	　	有	・	無	　	　	　	
	自家用車	自宅から通所期間までの片道距離	　	　	　	km	（km未満切捨て）	　	　	　	
		１３円×片道利用日数	日×	片道距離			km＝			円（E）	
		１３円×片道利用日数	日×	往復距離	　	　	km＝	　	　	円（F）	
	　交通費の助成を受けたく申請するとともに、訓練費の助成金の受取について、下記施設等に委任します。	
	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	　						申請者	住所									　	
	　								氏名									　	
	　　士幌町長　　様	
通所機関記入欄	通所等証明書	
	　上記の者について、次のとおり当施設等に通所したことを証明します。なお、訓練費の受取については、権限を受任しましたので、別途提出する請求書に記載の口座に振り込んでください。	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	（通所日に○）	　	
	月分	通所日	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
	回		17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　	
	　	訓練費	　	　	利用者負担額	　	　	　	　	円	（G）	　	　	　	　	
	月分	通所日	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
	回		17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　	
	　	訓練費	　	　	利用者負担額	　	　	　	　	円	（H）	　	　	　	　	
	月分	通所日	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	
	回		17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　	
	　	訓練費	　	　	利用者負担額	　	　	　	　	円	（I）	　	　	　	　	
	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
	　						所在地										　	
	　						施設等名										　	
	　	　	　	　	　	　	代表者氏名	　	　	　	　	　	　	　	　		　	
※町処理欄	交通費	路線バス	通所者	　	　	　	　	　	　	　	　	円	（A）＋（B）	　	
		路線バス	介護者	　	　	　	　	　	　	　	　	円	（C）＋（D）	　	
		自家用車	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	（E）＋（F）	　	
	訓練費	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	（G）＋（H）＋（I）	
	助成金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円	　	　	　	　	
	受付年月日	　	確認者氏名