様式第21号(第18条関係)
自立支援医療(更生医療・育成医療)受給者証再交付申請書

　士幌町長　様

　次のとおり自立支援医療(更生医療)受給者証の再交付を申請します。

申請年月日　　　　年　　月　　日	
　	受診者	フリガナ		生年月日	　	
		氏名		年　 　月　 　日		
		フリガナ			
		住所	電話番号　　　　　　　　		
	保護者(受診者が18歳未満の場合記入)	フリガナ	　	続柄		
		氏名	　	　		
		フリガナ	　		
		住所	電話番号　　　　　　		
	自立支援医療費受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
	申請の理由	1　紛失

2　破損・汚損

3　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		

(注)1　「申請の理由」欄は、該当する番号を○で囲んでください。該当する理由が「3　その他」であるときは、具体的な理由を記載してください。
　　2　申請の理由が破損又は汚損であるときは、受給者証を添付してください。