別記第１号様式（第５条関係）

士幌町子育て短期支援事業利用申請書

年　　月　　日
士幌町長　様　

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
　　　　 　　　　　　　　　　　　　
対象児童との続柄　 　　 　　    

士幌町子育て短期支援事業を利用したいので、次のとおり申請します。
また、利用料の算定のために必要な世帯、課税状況などについて公簿等を閲覧し、又は調査することに同意します。
対象児童	ふりがな		生年月日	性別	
	氏　名		　年　　月　　日	男・女	
保護者等の緊急時連絡先	
氏　　　名	続柄	生年月日	性別	勤務先、電話番号等	
		　年　　月　　日	男
・
女	勤務先（　　　　　　　　）
自宅・携帯
(TEL　　　　　　　　　　)	
		　年　　月　　日	男
・
女	勤務先（　　　　　　　　）
自宅・携帯
(TEL　　　　　　　　　　)	
申請理由
(該当する理由に○印をつけ、具体的な理由を記入ください)	・疾病
・育児疲れ、育児不安等の身体又は精神上の事由
・出産、看護、事故、災害、失踪等の家庭養育上の事由
・冠婚葬祭、転勤、出張、学校等の公的行事への参加等の社会的事由
・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	(具体的な理由)　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
希望する利用
期間	　　年　　月　　日（　　）　　　時から
　　年　　月　　日（　　）　　　時まで　【　　　　】日間