様式第１号（第６条関係） 

士幌町ハチの巣駆除費助成金交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 　月　　 日 
　士幌町長 様 

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者  住所 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名 　　　　　　　　　　　　　　 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話 

　士幌町ハチの巣駆除費助成金交付要綱第６条の規定に基づき申請します。 
記
１ 駆除を行った場所（複数の場合、全て記入）
 　　士幌町字　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
２ 駆除した巣の数　　　　　　　　　個
３ 駆除を行った日    　　　　　　    年　　　月　　　日 
４ 実施業者 　
５
※助成金額は、５,０００円（同時に２個以上の営巣を駆除した場合は、２個目以降の営巣１個に付き２,０００円を加算した額）です。

 助成金の申請額　　　　　　  　　　　　　 円 
  　　
６ 助成金の受取方法　　□指定した口座への振込　□実施業者への支払
７ 希望する口座（申請者の口座に限る）
金融機関	　　　　　　　　銀行             本所　・   本店
　　　  　　　信用金庫
　　　  　　　　農協　     　　                 支店	
預金種別	普通 ・ 当座	口座番号								
フリガナ		
口座名義		
注意 １．申請期限は駆除実施日の属する年度の３月３１日までです。