士幌町空き家・空き地バンク登録申込書

　　年　　月　　日　

士幌町長　様

申込者
住　所：
氏　名：
連絡先：

士幌町空き家・空き地バンク設置要綱第４条第１項の規定により、下記のとおり申し込みます。

記
物件所在地	河東郡士幌町	
分類	□空き家　□空き地	
用途	□住宅　□土地のみ　□その他（　　　）	
申込者の権利関係	□土地及び建物の所有者　□建物の所有者　□土地の所有者　□その他（　　　）	
形態	賃貸	希望賃料　　　　　　　円／月	
	売却	希望価格　　　　　　　円	
空き家等の状況	構造	□木造　□鉄骨造　□鉄筋コンクリート　□その他（　　　）	
	土地面積	　　　　　㎡（地目：　　　　　）	
	建物面積	１階	　　　　　㎡	
		２階	　　　　　㎡	
	間取り	１階	□居間(　)畳　□台所(　)畳　□風呂(　)畳　□トイレ(　)畳　□その他(　)畳
□洋室(　)畳(　)畳(　)畳　□和室(　)畳(　)畳(　)畳	
		２階	□洋室(　)畳(　)畳(　)畳　□和室(　)畳(　)畳(　)畳　□その他(　)畳	
	建築年	　　　　　年	
	電気	□引き込み済み　□その他(　　　)	
	ガス	□プロパンガス　□その他(　　　)	
	風呂	□ガス　□灯油　□電気　□その他(　　　)	
	水道	□簡易水道　□その他(　　　)	
	下水道	□下水道　□浄化槽　□その他(　　　)	
	トイレ	□水洗　□汲み取り　／　□和式　□洋式	
	車庫	□有　□無	
	庭	□有　□無	
	物置	□有　□無	
	補修の要否	□補修は不要　□多少の補修は必要　□大幅な補修必要　□現在補修中	
	補修の費用負担	□所有者負担　□入居者負担　□その他（　　　）	
	利用状況	□自らが居住　□空き家（　）年　□その他（　　　）	
特記事項		

位置図（別紙可）

間取り図（別紙可）