士幌町空き家・空き地バンク登録抹消申出書

　　年　　月　　日　

士幌町長　様

登録者
住　所：
氏　名：

士幌町空き家・空き地バンク設置要綱第６条第１項第３号の規定により、下記のとおり申し出ます。

記

１　登録番号　

２　抹消理由