士幌町空き家・空き地バンク利用申込書
　
　　年　　月　　日　

士幌町長　様

申込者
住　所：
氏　名：
連絡先：

士幌町空き家・空き地バンク設置要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり申し込みます。
なお、本申込によって得られた情報は、目的に沿って利用するとともに、交渉等に係る苦情その他の紛争が発生した場合には、当事者間において解決します。

記

１　希望物件の登録番号　

２　申込者の同居構成
No.	氏名	ふりがな	続柄	年齢	備考	
1			本人	歳		
2				歳		
3				歳		
4				歳