様式第３号（第５条関係）

誓　約　書

士幌町長　様

住　　　所
氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　

私は、士幌町結婚新生活支援事業補助金の交付を申請するに当たり、士幌町結婚新生活支援事業補助金交付要綱（以下「要綱」という。）第３条に定める補助対象世帯の要件を満たしていることを誓約します。
また、町長が要綱の規定に違反すると認める場合は、士幌町結婚新生活支援事業補助金の交付決定の取消しに同意するとともに、既に交付を受けた士幌町結婚新生活支援事業補助金を返還することを誓約します。