様式第１号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

士幌町結婚新生活支援事業補助金交付申請書

士幌町長　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
士幌町結婚新生活支援事業補助金の交付を受けたいので、関係書類を添えて次のとおり申請します。　　　　
区分	氏名	生年月日	
申請者	（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	年　　月　　日	
配偶者	（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	年　　月　　日	
婚姻日	　　　年　　　月　　　日	
住宅費用
（購入）	契約年月日	　　　年　　　月　　日	
	支払金額（Ａ）	　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
住宅費用
（リフォーム）	契約年月日	　 　　　　　年　　　月　　日	
	支払金額（Ｂ）	　　　　　　　　　　　　　　　　 円	
住宅費用
（賃借）	支払期間	年　月分から　　年　月分まで	
	賃料支払総額（Ｃ）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	住宅手当総額（Ｄ）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
	敷金・礼金・共益費・
仲介手数料・その他
（　　　　　　　）（Ｅ）	円
　　　　　　　　　　　	
	実質賃料負担額（Ｆ）
(C)－(D)＋(E)	　　　　　　　　　　　　　　　 円	
引越費用	支払年月日	　　　年　　　月　　日	
	支払金額（Ｇ）	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
合計(A＋B＋F＋G)	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
公的制度による補助	□　私（申請者）及び世帯全員は、他の公的制度による家賃補助を受けていません。	
添付書類	□　同意書（様式第２号）
□　誓約書（様式第３号）
□　戸籍謄本又は婚姻証明書など婚姻日が分かる書類
□　夫婦双方の所得証明書
□　住宅の売買契約書又は工事請負契約書
□　住宅の賃貸借契約書
□　住宅費用又は引越費用の支出を証明できる領収書等の写し
□　住宅手当支給証明書（様式第４号）
□　貸与型奨学金の返還額が分かる書類
□　その他（　　　　　　　　　　　　　）