様式第１号（第６条関係）

士幌町中小企業者事業資金保証料等補給金確認依頼書

　　年　　月　　日
士幌町商工会長　　様
事業者住所
事業者名
代表者名
電話番号

士幌町中小企業者事業資金保証料等補給金を利用したく、同事業補給規則第2条に規定される「交付要件」について、確認を依頼いたします。

1．確認を必要とする利用融資制度名及び資金の種類　　
□  士幌町中小企業者事業資金融資金（資金の種類：□ 小口資金、□　事業資金　□　運転資金）
□　日本政策金融公庫融資金（資金の種類：□ マル経融資、□ その他融資　　　　　　　　）
□　北海道中小企業振興資金融資金（資金の種類：□ 小口資金、□　事業資金　□　運転資金）
□　商工貯蓄共済融資金（商工会斡旋）
□　帯広信用金庫融資金（資金の種類：□ 小口資金、□　事業資金　□　運転資金）

2．借入内容　　・借入金額　金　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　　 ・貸出期間　　　 　  年　  月 　 日　～　令和  　年　  月 　 日
　　　　　　　 ・返済回数　分割　　 回
　　　　　　　 ・融資利率  利率　　 ％ 

【確認者使用欄】
①　 補給規則第2条に規定される「交付要件」についての確認（士幌町商工会）

【使用欄】　
交付要件について確認しましたので報告します。
　・中小企業者事業資金保証料等補給の交付要件に（　該当　・　非該当　）
　・確認日　　　　　　年　　　月　　　日　
・確認者職氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

【  依頼者（金融機関） → 商工会 → 産業振興課　】