別記第１号様式(第２条関係)

No.

寄附申込書

一金　　　　　　　　　　円也

　上記のとおり、士幌町ふるさと寄附条例に基づき寄附したいので、申込みをします。

　　　　　年　　月　　日

住　　所	〒
		
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏　　名	
	
　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
性　　別	
 男 ・ 女　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日	
※「４．寄附金税額控除に係る申告特例」を希望しない場合は、性別・生年月日を記載する必要はありません。

士幌町長　　髙　木　康　弘 　様

１．	寄附金の使途の希望
□　協働のまちづくりに係る基盤づくりに関する事業	□　新しい時代を担うひとづくりに関する事業	
□　スポーツ・文化を育む地域づくりに関する事業	□　子どもを育てやすい環境づくりに関する事業	
□　みんなで支えあう福祉のまちづくりに関する事業	□　賑わいや活力を創りだすまちづくりに関する事業	
□　安全で安心できるまちづくりに関する事業	□　環境にやさしいまちづくりに関する事業	
□　その他目的達成のため町長が必要と認める事業	

２．	寄附金の納入方法
□	現金持参	□	現金書留	
□	ゆうちょ銀行（郵便局）での振込(※振込手数料は掛かりません)	

３．寄附金税額控除に係る申告特例（ワンストップ特例制度）
　　□ 希望する　□ 希望しない　(※確定申告される方は「希望しない」にチェックをお願いします)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
４．感謝特典の送付希望について
　　□ 希望する　□ 希望しない
　　　別添『お礼の品リスト』をご覧いただき、ご希望の感謝特典の番号（商品名前に記載の
アルファベットと２ケタの数字）、品名、数量をご記入ください。
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　

５．感謝特典のお届け先(※お申込者様のご住所と同様であれば記入不要です)
　　
	住　　所	〒
		
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏　　名	
	
　　　　　　　　　　　　　電話番号	

※上記以外にお届け先の希望がある場合は裏面にご記入ください。
（裏面）
お届け先
　　
	住　　所	〒
		
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏　　名	
	
　　　　　　　　　　　　　電話番号	
送付する感謝特典
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　

お届け先
　　
	住　　所	〒
		
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏　　名	
	
　　　　　　　　　　　　　電話番号	
送付する感謝特典
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　

お届け先
　　
	住　　所	〒
		
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏　　名	
	
　　　　　　　　　　　　　電話番号	
送付する感謝特典
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　

お届け先
　　
	住　　所	〒
		
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏　　名	
	
　　　　　　　　　　　　　電話番号	
送付する感謝特典
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）　　　　
（番号）　　　　（品名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（数量）